职工吸烟与二手烟暴露调查问卷

您好！为了解您所在的工作场所吸烟和二手烟暴露情况，耽误您几分钟的时间完成下面这份问卷，您所填写的信息不会对您的工作和生活造成任何影响，请如实填写。感谢您的合作！

您的工作部门：      

年龄：           性别：① 男  ② 女

请您根据自己的判断在合适的选项处打“√”。

1. 过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗？

① 经常  ② 偶尔  ③ 从不    ④ 不知道

2. 过去一个月，您是否在所在办公楼内的以下地点看到有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味？

2.1 办公室 　  ① 是 ② 否

2.2 会议室 　  ① 是 ② 否

2.3 走廊 　　  ① 是 ② 否

2.4 楼梯       ① 是 ② 否

2.5 洗手间     ① 是 ② 否

2.6 一层大厅    ① 是 ② 否

2.7 电梯       ① 是 ② 否

2.8 其他地点：① 是，请详细说明（2.8a）:___ ② 否

3. 通常情况下，您每周碰到问题2中所述情况的天数是？

①每天都接触 ②平均每周3～4天 ③平均每周1～2天

④ 没有

4. 如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会__________？

① 劝阻   ② 躲避    ③ 无所谓

5. 过去一个月，您是否在您所在办公楼内的以下地点看到过禁烟标志或相关宣传？

5.1 办公室    ① 是  ② 否

5.2 会议室      ① 是   ② 否

5.3 走廊        ① 是   ② 否

5.4 楼梯        ① 是   ② 否

5.5 洗手间      ① 是   ② 否

5.6 一层大厅    ① 是   ② 否

5.7 电梯        ① 是   ② 否

5.8 其他地点： ① 是，请详细说明 (5.8a):_____ ② 否

6. 您是否同意以下说法？

6.1 低焦油卷烟不比普通卷烟对身体的危害小

 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.2 淡味卷烟不比普通卷烟对身体的危害小

  ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.3 吸烟成瘾是一种慢性疾病 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.4 吸烟可导致男性性功能障碍 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.5 吸烟可导致中风           ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.6 二手烟可导致冠心病       ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.7 二手烟可导致肺癌         ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.8 二手烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病

 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.9 二手烟可导致新生儿猝死综合征

 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

6.10 二手烟可导致胎儿早产和低出生体重

 ① 是 ② 否 ⑨ 不知道

7. 据您所知，您所在的单位有什么样的室内禁烟规定？

① 室内禁烟、无室内吸烟室

② 室内设有吸烟室、其他场所禁烟

③ 无室内禁烟规定   ④ 不清楚 → 跳至 11 题

8. 据您所知，对违反单位禁烟规定的行为，是否有惩罚或警告措施？

① 有 ② 无 ③ 不清楚 → 跳至 11 题

8. 据您所知，对违反单位禁烟规定的行为，是否有惩罚或警告措施？

① 有

② 无

③ 不清楚→ 跳至11题

9. 您是从何种途径得知单位的禁烟规定以及惩罚措施的？

① 新职工培训  ② 职工手册  ③ 健康讲座  

④ 通告栏      ⑤ 其他__________

10. 您对于单位的禁烟规定__________？

① 满意，合情合理   ② 不满意，过于宽松了   

③ 不满意，过于严厉了

11. 您家里允许吸烟吗？

① 不能在家里任何地方吸烟    

②只能在家里某些地方吸烟

③ 家里任何地方都可以吸烟

12. 您去餐厅吃饭时，会选择__________？

① 无烟餐厅   ② 餐厅的无烟区   

③ 餐厅的吸烟区 ④ 无所谓

13. 您现在吸烟吗？

① 不吸烟 → 跳至24题

② 每天都吸 → 您平均每天吸多少支烟？_____支

③ 吸，但不是每天都吸 → 您平均每周吸多少支烟？______支

14. 您吸烟多久了？______年

15. 您起床后多久吸第一支烟？

① 5分钟内    ② 6至30分钟内    

③ 31至60分钟内    ④ 60分钟后

16.在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），您会觉得很难忍住不吸烟吗？

① 会      ② 不会

17. 近一个月，您在办公楼的下列地点吸过烟吗？

17.1楼外面    ① 是 ② 否

17.2走廊内    ① 是 ② 否

17.3办公室里   ① 是 ② 否

17.4洗手间    ① 是 ② 否

17.5其他地点： ① 是，请详细说明(17.5a):_____② 否

18. 您在下列何种情况下抽烟？

① 工作压力大  ② 与同事社交         

③ 烟瘾发作    ④其他________

19. 您戒过烟吗？

① 从来没有→跳至21题 ② 1次 ③ 2次及以上

20. 戒烟时，您采取了什么方法？

20.1自己凭毅力戒  ① 是 ② 否

20.2 戒烟热线      ① 是 ② 否

20.3 戒烟门诊      ① 是 ② 否

20.4 戒烟药物      ① 是 ② 否

20.5 其他方法：  ① 是，请详细说明 (20.5a):___  ② 否

21. 您近期有戒烟的打算吗？

① 有，近一个月内        ② 有，近六个月内

③ 有，六个月后的某一天  ④ 没有→跳至 23 题

22. 近期打算戒烟的原因是 __________ ？

① 家庭的考虑，如生育或家中有小孩儿  ② 医生的建议

③ 媒体有关吸烟危害的宣传 ④ 早有考虑、最近下定决心

⑤ 经济压力               ⑥ 其他 __________

23. 如果您以后打算戒烟的话，您认为您会采取什么方法戒烟？

23.1 自己凭毅力戒    ① 是 ② 否

23.2 戒烟热线        ① 是 ② 否

23.3 戒烟门诊        ① 是 ② 否

23.4 戒烟药物        ① 是 ② 否

23.5 其他方法：  ① 是，请详细说明 (23.5a):___  ② 否

24. 您认为实现本单位室内全面禁烟有哪些困难？

25. 您对实现本单位室内全面禁烟有何建议？

问卷到此结束，感谢您的配合！